O médico Renato Tasca, coordenador de sistemas e serviços de saúde da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) no Brasil, é italiano de Turim. Não perdeu o sotaque, mas incorporou expressões e gírias brasileiríssimas em uma década de andanças pelo país. Observador atento dos sucessos e desafios do Sistema Único de Saúde (SUS), Tasca acredita que ele está "vivinho da Silva" e precisa ser valorizado pelos brasileiros. "O SUS é o sonho de consumo dos cidadãos de muitos países".

VivaBem: Por que o sr. diz que o SUS está vivinho da Silva?

Renato Tasca: Existe certa opinião negativa em relação ao SUS e à administração pública em geral. Pensam que o Estado tira o dinheiro dos cidadãos, por meio de impostos, como se isso fosse uma função predatória. Acham que funcionários públicos são parasitas que aquecem cadeiras e se envolvem em corrupção. Uma das formas de destruir esse mito é dar visibilidade aos heróis silenciosos que trabalham, cotidianamente, em situações muito complicadas, com poucos recursos, em contextos difíceis e com chefes que não ajudam. E, mesmo assim, realizam coisas muito importantes no SUS.

VivaBem: É essa força de trabalho tão comprometida que mantém o SUS vivinho da Silva?

Renato Tasca: O SUS é feito de pessoas. Não são os equipamentos, os hospitais. São as pessoas: os médicos, as enfermeiras, os profissionais de saúde etc. É fundamental manter a motivação deles. O setor público não é como o setor privado, no qual os profissionais são incentivados para produzir lucro. O setor privado produz um valor monetário. As pessoas são recompensadas de acordo com a contribuição delas para a obtenção desse lucro. Se eu vendo 10 planos de saúde e o meu colega vende 20, ele vai ter que ganhar mais do que eu. O resultado é muito visível.

O desafio de medir desempenho

VivaBem: Medir desempenho no setor público é mais difícil?

Renato Tasca: É complicado definir o que é performance. O valor que se produz é um valor público – não é o lucro. E não basta apenas verificar se a doença foi curada ou controlada. Existe também uma parte intangível. É o caso da humanização, por exemplo. Há pessoas (principalmente os idosos) que procuram a unidade de saúde só para conversar. Fazem isso porque é a única forma de contato que eles têm com outras pessoas. Isso é eficiência? Possivelmente, não. Mas tem um valor público enorme. São valores difíceis de medir com indicadores clássicos.

VivaBem: O etíope Tedros Adhanom Ghebreyesus, diretor-geral da Organização Mundial da Saúde (OMS), diz que a atenção primária é o lugar onde se ganha ou se perde a batalha da saúde humana. O sr. concorda?

Renato Tasca: No futuro, com inteligência artificial, não sei como serão as coisas – pode ser que elas mudem para pior. Mas hoje não há como manter um sistema universal como o SUS sem fortalecer a atenção primária. Ela é o ponto mais próximo entre o Estado e o cidadão. É o momento do encontro. É ali que você vai interceptar a demanda que chega. É por meio dessa primeira porta de acesso que você organiza a rede de serviços. Se não tem isso, se a pessoa vai direto a uma unidade de pronto atendimento (UPA), aquilo ali não tem continuidade. É um atendimento episódico. Com uma atenção primária forte, o sistema tem melhor resultado, mais satisfação dos usuários, menos erros médicos, melhores encaminhamentos. Não basta ter apenas atenção primária, mas ela viabiliza o funcionamento orgânico racional de todos os serviços.

VivaBem: O Ministério da Saúde anunciou recentemente um novo formato de financiamento da atenção primária. Qual é a opinião do sr. sobre essa mudança?

Renato Tasca: A opinião da OPAS sobre isso não é relevante. É uma questão muito específica, que diz respeito a mudanças de cadastramento e de modelo de financiamento. Acho que o debate não é tanto sobre como financiar. O debate é se esse novo modelo terá realmente condição de fortalecer a APS. A princípio não opino, não formo nenhum julgamento. Essa é uma medida que tem que ser aprovada e implementada. Depois veremos os resultados. Se eles forem bons, seremos os primeiros a aplaudir. A priori, ninguém pode dizer se é bom ou ruim. Se eu der alguma opinião, será achismo. No papel, toda proposta é boa. Concordamos com os pressupostos dessa iniciativa. Ouvi muitas opiniões contra e muitas a favor. Acho que cada um tem argumentos.

O papel do setor privado

VivaBem: Existe uma onda que defende a privatização como única alternativa possível para o SUS?

Renato Tasca: Essa narrativa existe, mas algumas argumentações são míticas. Há uma construção teórica segundo a qual o SUS é ineficiente, um projeto perdedor. Outro mito é a crença de que o SUS não precisa de mais dinheiro. Bastaria torná-lo mais eficiente. Não é verdade. O SUS é claramente subfinanciado. Em todos os países que têm sistema de saúde universal, a maioria dos gastos em saúde deveria ser para o setor público. No Brasil, gastamos quase 9% do PIB em saúde em 2015. Só que menos da metade desse dinheiro foi para o SUS. Somos um país com um perfil totalmente desequilibrado de gasto em saúde. Temos um gasto privado muito importante e um gasto público insuficiente. Não chegamos a 4% do PIB quando, internacionalmente, se diz que um sistema público universal deveria chegar a 6% do PIB. Estamos muito atrás. O subfinanciamento é real, mas melhorar a gestão é fundamental.

VivaBem: Qual é o papel do setor privado na gestão do SUS?

Renato Tasca: O setor privado, quando é chamado segundo uma lógica saudável, pode contribuir. O SUS já nasceu com o privado em seu DNA, mas acho que deveríamos procurar uma relação diferente entre o público e o privado. Hoje parece que eles são dois boxeadores, um tentando acertar o outro primeiro. É preciso achar outros caminhos para que seja, realmente, uma relação ganha- ganha. Não pode ser como é hoje, em que ganha um ou ganha o outro, mas a população pode perder. O setor privado pode dar ideias e, de alguma forma, contribuir para a gestão. A gestão do SUS é participativa. Todos os agentes sociais (cidadãos, empresas etc) estão envolvidos. Mas o fato de o setor participar diretamente na execução não quer dizer que ele tenha que participar do planejamento do sistema. Até porque há conflitos de interesse aí. A principal crítica feita às agências reguladoras é que, quando os interesses privados entram nas agências, começa a dar problema. O Estado tem que cuidar dos interesses da população. O setor privado tem que pensar na sua responsabilidade social para com o país, mas fundamentalmente, ele pensa no lucro.

VivaBem: Qual é o efeito de políticas de austeridade, como a Emenda Constitucional 95, de 2016,  que congelou os investimentos em saúde por 20 anos?

Renato Tasca: O último lugar onde eu colocaria austeridade seria em um programa social – sobretudo na área da saúde. O SUS tem que ser fortalecido. Ele tem mais impacto que o Bolsa Família. Para receber o Bolsa Família, as pessoas precisam vacinar os filhos e cumprir outras exigências. Um programa potencializa os efeitos do outro. O Brasil vive uma crise econômica danada que afeta principalmente os mais pobres. Isso se reflete negativamente nos indicadores de saúde. A perspectiva não é positiva.

VivaBem: O problema do SUS é a administração direta?

Renato Tasca: Esse é outro mito. Falam do SUS como se houvesse nele uma ineficiência intrínseca. Uma coisa podre que não pode mais melhorar. Segundo esse mito, a única forma de tornar o SUS mais eficiente seria tirar a gestão da administração direta e passar para outros tipos de organização. Não estou dizendo que as Organizações Sociais de Saúde (OSS) são ruins, mas elas são apenas um instrumento. É como um carro. Quem faz a OSS funcionar são as pessoas. Há OSS maravilhosas e outras muito ruins – coisa de tubarões, de tiranossauros. Da mesma forma, existem muitas instituições gerenciadas pelo setor público que funcionam perfeitamente. Alguns serviços públicos são uma porcaria, mas o mesmo acontece no setor privado. O privado tem mais eficiência no que diz respeito à flexibilidade operacional, pode contratar recursos humanos e fazer compras mais facilmente.

Ser eficiente ou ser eficaz?

VivaBem: Ser eficiente (fazer mais com o orçamento disponível) deve ser o foco do SUS?

Renato Tasca: Quando fala em eficiência no SUS, o Banco Mundial, por exemplo, foca muito em eficiência operacional administrativa: compras, corrupção, abusos, fraudes etc. Mas eles não se debruçam sobre o tema da pertinência dos serviços. Um hospital pode ser muito eficiente em fazer ressonância magnética. Com um orçamento X, ele consegue fazer 200 exames de alta qualidade. O problema é que, talvez, a maioria dessas ressonâncias seja desnecessária. O que isso quer dizer? Esse hospital é muito eficiente em desperdiçar dinheiro. O SUS tem que se preocupar em ser eficaz. Ele tem que resolver os problemas de saúde. O objetivo principal não deve ser eficiente. Para ser eficiente, o SUS não poderia ser universal. Como vou atender regiões ribeirinhas, ir a aldeias indígenas? É tudo longe, complicado. Se pensarmos em eficiência, concluímos que não vale a pena ir até lá. Mas a Constituição diz que a saúde é para todos. Ou seja: o SUS assume ações que têm ineficiência intrínseca. Esse papo de que o SUS é ineficiente é muito superficial. É óbvio que o SUS precisa adotar medidas para ser mais eficiente, mas a eficiência não pode acabar com os princípios de universalidade, integralidade e gratuidade dos serviços.

VivaBem: De que forma o SUS ameniza a desigualdade social?

Renato Tasca: O SUS é o maior programa social do Brasil. Imagine os pobres, as pessoas sem emprego, as mais afetadas pela crise… Imagine se elas tivessem que usar o pouco dinheiro que têm para vacinar os filhos, fazer pré-natal e ir ao médico – tudo no sistema privado. Seria uma coisa terrível. Na maioria dos países e, sobretudo, naqueles do tamanho do Brasil (China e Índia), não existe nada como o SUS. Se o pobre quiser uma cura, tem que pagar. Ter um SUS é o grande sonho de consumo dos cidadãos de muitos países. Nos Estados Unidos, o número de famílias que se ferram, que perdem tudo por causa de contas de hospital é enorme. O avô teve um AVC, foi para a UTI, morreu, e a família recebe uma conta de US$ 200 mil ou mais. Tem que vender a casa, o carro, tudo o que tiver. No SUS, isso não acontece. Os brasileiros não percebem, mas o SUS tem uma relevância enorme no mundo. O Brasil é o único país com mais de 100 milhões de habitantes com um sistema universal que funciona. O SUS foi criado como um programa social que vai muito além da atenção médica. É uma pena que hoje todo o esforço na criação e desenvolvimento do sistema não seja reconhecido. Hoje as pessoas acreditam mais em fake news do que em um artigo científico publicado no The Lancet. Não podemos desistir. É preciso acabar com a narrativa de que o SUS não funciona.